麻醉是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù),麻醉安全問題始終是麻醉學(xué)科的頭等大事,但現(xiàn)有教科書對(duì)此涉及不多,或雖有涉及但內(nèi)容過于簡(jiǎn)單。為了強(qiáng)化麻醉安全意識(shí),便于進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生重視麻醉安全問題,本人認(rèn)為應(yīng)結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)和實(shí)例,并歸納成條理性,方能收到較好的效果。以下介紹本人的體會(huì)。
1完善準(zhǔn)備工作 不打無準(zhǔn)備之仗 準(zhǔn)備工作非常重要,即使很有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師如果在某一臺(tái)麻醉前準(zhǔn)備不充分,當(dāng)出現(xiàn)緊急情況時(shí)就不可能做到爭(zhēng)分奪秒,充分發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢(shì)。如麻醉前應(yīng)先將麻黃堿和阿托品準(zhǔn)備好,如不用也不應(yīng)視作浪費(fèi)。麻醉醫(yī)師要對(duì)麻醉手術(shù)中各個(gè)環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的各種各樣的問題有所預(yù)測(cè),有所準(zhǔn)備,在處理時(shí)才能從容不迫。任何麻醉前均需先開放靜脈,都必須有麻醉機(jī)和適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)設(shè)備,都必須要有一定的搶救藥品。
病人情況是千變?nèi)f化的,病人只要交到了麻醉醫(yī)師手上,不管是否麻醉,都要對(duì)病人的安全負(fù)責(zé),這就要求備急診的麻醉醫(yī)師不僅要有很強(qiáng)烈的應(yīng)急意識(shí),還要有充分的準(zhǔn)備。例如有一例患者系上肢刀砍傷,需行臂叢麻醉,患者入室時(shí)生命體征尚平穩(wěn),在麻醉醫(yī)師正在做準(zhǔn)備時(shí)患者突發(fā)顛癇,牙關(guān)緊閉,口吐白沫,全身抽搐,呼吸抑制,幸好此時(shí)已開放靜脈,麻醉藥品已準(zhǔn)備好,在給丙泊酚、司可林,面罩加壓給氧后,很快病人轉(zhuǎn)危為安。
2嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì) 除應(yīng)查對(duì)病人病情、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引器等,在抽藥前還應(yīng)清理麻醉工作臺(tái)上可能剩余的麻醉藥品、空針、生理鹽水等,以免混淆。 麻黃堿、地塞米松、 腎上腺素、阿托品等均為1ml 安瓿,極易混淆,應(yīng)特別小心。某制藥廠生產(chǎn)的歐貝和愛絡(luò)雖大小不同但在包裝上極為相似,曾有一位醫(yī)師將兩支共200mg 愛絡(luò)誤作兩支歐貝加入止痛泵中,幸及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成嚴(yán)重后果,但如果將一支愛絡(luò)誤作一支歐貝加入負(fù)荷量中則非常危險(xiǎn)。任何藥品均需雙人核對(duì)方能注入患者體內(nèi)。
3加強(qiáng)監(jiān)測(cè)力度 應(yīng)最大限度地使用現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)設(shè)備。對(duì)于一些硬膜外的病人,有的醫(yī)師在使用綜合監(jiān)測(cè)儀的時(shí)候,往往只使用其中的無創(chuàng)血壓和SpO2 ,而將心電監(jiān)測(cè)閑置不用,實(shí)在是對(duì)資源的一種浪費(fèi)。若做了有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),如不需要將其帶回病房進(jìn)一步監(jiān)測(cè),也至少應(yīng)等拔完氣管導(dǎo)管,患者循環(huán)平穩(wěn)后再將其拔除,因?yàn)樵诎喂軙r(shí),或者在搬動(dòng)病人時(shí)仍有可能發(fā)生循環(huán)的劇烈波動(dòng),另外也有個(gè)別手術(shù)因?yàn)橐鬟^多,在離開手術(shù)室前面臨“二進(jìn)宮”的危險(xiǎn),因此對(duì)已做有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的患者最好在離開手術(shù)室前最后拔除,有條件的也可帶回病房繼續(xù)監(jiān)測(cè)。對(duì)于一些患高血壓、心臟病的老年病人或俯臥位的病人應(yīng)在麻醉前局麻下將動(dòng)脈穿刺好。重危病人及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)病人一定要導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量。
4加強(qiáng)呼吸管理 任何手術(shù)的麻醉,呼吸的管理仍然是最重要和最關(guān)鍵的,也是最容易造成醫(yī)療差錯(cuò)的環(huán)節(jié)。最容易出現(xiàn)問題的幾個(gè)環(huán)節(jié)是(1)氣源 在非中心供氧的情況下仍會(huì)有將氧氣瓶和其它氣瓶搞混的可能,應(yīng)特別小心。(2)流量 機(jī)械通氣后忘記打開氧流量的情況很常見,主要是沒有形成一個(gè)很好的習(xí)慣。例如在氣管插管完成后很多醫(yī)師忙著去記錄,而沒有將整個(gè)呼吸機(jī)系統(tǒng)作一全面的檢查,很容易出現(xiàn)問題。(3)鈉石灰 有一位醫(yī)師發(fā)現(xiàn)CO2偏高,他不是去全面的查找原因,而是拼命地增加潮氣量和呼吸頻率,潮氣量達(dá)到1200ml呼吸頻率達(dá)每分鐘18次仍不能解決問題,最后發(fā)現(xiàn)是鈉石灰失效,說明這位醫(yī)師沒有很好的分析問題。也有若干次在沒有鈉石灰的情況下做機(jī)械通氣,這都說明我們?cè)诼樽砬皼]有很好地檢查。(4)報(bào)警系統(tǒng) 麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)呼吸機(jī)及報(bào)警聲音非常敏感。我在工作中曾多次有意將呼吸機(jī)短時(shí)間關(guān)掉關(guān)掉幾分鐘,以考驗(yàn)低年質(zhì)醫(yī)師能否及時(shí)發(fā)現(xiàn),有相當(dāng)一部分進(jìn)修醫(yī)師或低年資醫(yī)師不能及時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的報(bào)警作出反應(yīng),說明平時(shí)在這方面的訓(xùn)練不夠,在呼吸工作正常的情況下如因報(bào)警設(shè)置不合理而引起的報(bào)警應(yīng)及時(shí)消除。(5)活瓣 國(guó)產(chǎn)呼吸機(jī)尤其易發(fā)生活瓣失靈的問題,因此應(yīng)經(jīng)常檢查,任何呼吸波形的可疑變化都應(yīng)想到活瓣失靈的可能。(6)限壓設(shè)定 在機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)將壓力限定設(shè)定在合適的范圍內(nèi),過高或過低都不利于患者的安全 (7)應(yīng)變能力 一次一個(gè)全麻病人在推注完肌松藥后人工輔助呼吸時(shí)胸廓不抬,用喉鏡暴露聲門后發(fā)現(xiàn)聲門緊閉,氣管導(dǎo)管無法插入,情況非常危機(jī),緊急用20G套管針做環(huán)甲膜穿刺,套管針后接一三通,經(jīng)延長(zhǎng)管和氧氣流量瓶連接,控制三通間斷給氧,爭(zhēng)取了時(shí)間,挽救了病人的生命,這一切既取決于平時(shí)完善的準(zhǔn)備與訓(xùn)練也與臨時(shí)的應(yīng)變能力有關(guān)。(8)其它 有一次一位醫(yī)師插完管后忙著去固定氣管導(dǎo)管,呼吸機(jī)處于手控狀態(tài),但氧氣流量很大,皮囊在瞬間就變的很大,非常危險(xiǎn),如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)很可能將病人的肺漲破。類似的情況已發(fā)生了好幾次,插管后經(jīng)判斷導(dǎo)管位置合適應(yīng)及時(shí)改為機(jī)控,或雖在手控狀態(tài)下但應(yīng)將流量減小或?qū)⑴艢忾y打開。因此插管后即刻應(yīng)將整個(gè)麻醉呼吸機(jī)再系統(tǒng)地檢查一遍。
5正規(guī)操作 減少不必要的失誤 在醫(yī)療操作中一定要規(guī)范,否則將增加失誤率。例如有一術(shù)者用ARROW成人雙腔包為患者做股靜脈穿刺置管,將導(dǎo)引鋼絲順利置入股靜脈后,未能按常規(guī)操作,在導(dǎo)引鋼絲尚未從靜脈導(dǎo)管尾部伸出時(shí)就將開始置管,結(jié)果將導(dǎo)引鋼絲帶入患者體內(nèi),且游走至骨盆入口與骶髂關(guān)節(jié)面交界處的髂靜脈內(nèi),最后在麻醉狀態(tài)下經(jīng)X光引導(dǎo)、靜脈切開并用一把五管科的氣管異物鉗方將鋼絲取出,這種情況實(shí)屬罕見。類似的情況也時(shí)有發(fā)生,例如硬膜外導(dǎo)管斷入體內(nèi)也多由于非正規(guī)操作引起,這就提醒我們?cè)诼樽磉^程中一定要注意規(guī)范化操作。
6加強(qiáng)容量治療 容量是維持血壓的基本條件,也是維持麻醉平穩(wěn)的重要條件之一。近幾年來由于賀斯等代血漿的使用,術(shù)后患者很少再出現(xiàn)低血壓的表現(xiàn)。容量治療不應(yīng)千篇一律,應(yīng)根據(jù)病人情況、手術(shù)時(shí)間、大小等制定合理的計(jì)劃并依據(jù)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確的判斷處理。例如個(gè)別心功能不全的患者行胃腸手術(shù),心功能和容量往往是一對(duì)矛盾,術(shù)中的低血壓有可能是容量的問題,也有可能是心功能的問題,若判斷錯(cuò)誤往往使患者雪上加霜,應(yīng)引起我們的高度重視 [1]。
7合理掌握麻醉深度 由于連臺(tái)手術(shù)的不斷增加,為提高效率及時(shí)拔管往往會(huì)減少手術(shù)中麻醉藥物的使用量和過早的停藥,但任何手術(shù)都應(yīng)有一定的麻醉深度,過淺不利于安全且以增加應(yīng)急反應(yīng)為代價(jià)。不應(yīng)完全以拔管時(shí)間的長(zhǎng)短來衡量一臺(tái)麻醉質(zhì)量的好壞。在手術(shù)結(jié)束前患者不應(yīng)出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng),尤其是小兒、氣道高反應(yīng)患者、和高血壓、心臟病患者。手術(shù)結(jié)束前可適當(dāng)提前停用肌松藥,但應(yīng)加大丙泊酚的用量,使病人平穩(wěn)度過拔管期同時(shí)又不過多浪費(fèi)時(shí)間。
手術(shù)中引起低血壓的原因有很多,大多為容量問題。出現(xiàn)低血壓時(shí)有的醫(yī)師習(xí)慣于大幅度地減少吸入麻醉藥或丙泊酚的濃度。對(duì)于一臺(tái)麻醉如果先予的吸入麻醉藥物的濃度或丙泊酚的濃度能使患者維持在一個(gè)比較滿意的血壓狀態(tài)下,那隨后出現(xiàn)的低血壓也一般不會(huì)由麻醉深度造成的,如果是容量的原因應(yīng)加快輸血、輸液或臨時(shí)給予升壓藥。對(duì)于以吸入為主的麻醉大幅度減輕吸入麻醉藥的濃度后比將使麻醉很快變淺,淺麻醉下應(yīng)急反應(yīng)增加血壓會(huì)相對(duì)增高,掩蓋低血壓的表現(xiàn),妨礙針對(duì)性地治療,也不利于麻醉的平穩(wěn)。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的低血壓應(yīng)首先分析原因,針對(duì)性治療,并適當(dāng)減輕麻醉。
8注重和外科醫(yī)師、灌注醫(yī)師等的合作溝通 在體外循環(huán)的過程中尤其要注意和外科醫(yī)師及灌注師的合作,例如有的醫(yī)師在轉(zhuǎn)流相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間后尚不知道預(yù)充液的成分,因此也很難相信他能將病人的容量和內(nèi)環(huán)境調(diào)控好;在體外循環(huán)中低血壓的原因有很多,可能是流量的問題、手術(shù)操作的問題、內(nèi)環(huán)境的問題、心功能的問題,也可能是麻醉深度的問題等,因此應(yīng)具體問題具體分析,而不應(yīng)該一個(gè)人獨(dú)自去處理。在處理這樣的問題時(shí)應(yīng)考慮有無壓迫心臟、大血管等操作,灌注師是否減流量或流量是否足夠,然后再考慮心功能或血管張力等問題,適當(dāng)調(diào)整血管活性藥物濃度。
在和其它科室的醫(yī)師合作時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)溝通。例如在遇到骨科急診手術(shù)時(shí)麻醉前應(yīng)和骨科醫(yī)師打個(gè)招呼或者等骨科醫(yī)師來了以后再麻醉以減少不必要的糾紛,因?yàn)橛泻芏喙强撇∪诵枰诼樽砬白鲞M(jìn)一步檢查或談話。曾有一例小兒氣管異物的麻醉,在麻醉后插入直喉鏡前曾要求五管科醫(yī)師做充分的氣管內(nèi)表麻,但五管科醫(yī)師認(rèn)為上了全麻后不需要做氣管內(nèi)表麻,結(jié)果造成了嚴(yán)重的支氣管痙攣。第二次我們做了充分的表麻后手術(shù)方順利完成,事實(shí)上氣管異物的麻醉不會(huì)很深,因?yàn)樯盍撕粑鸵种屏?因此充分的氣管內(nèi)表麻十分重要。
9注重保持各種管道的通暢和固定 在麻醉手術(shù)中套管針滑脫、堵塞、接頭脫落等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,對(duì)于一些重危病人或小兒病人或插拔管等關(guān)鍵時(shí)刻,麻醉及各種搶救藥品不能及時(shí)輸入患者體內(nèi),將威脅到病人的生命安全,應(yīng)引起我們的注意。手術(shù)室內(nèi)的病人一般不宜使用頭皮靜脈針,均需使用套管針,液路一定要保持通暢,接頭及三通等處要妥善固定好,輸液皮條和三通的接頭處沒有螺帽固定,特別容易滑脫,最好用膠布固定。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的各接頭一定要連接好,否則一旦滑脫將在短時(shí)間內(nèi)丟失大量血液。
10充分了解各種麻醉藥物適應(yīng)癥、禁忌癥和藥物之間的相互作用 術(shù)前一定要了解患者有無特殊疾病,例如有青光眼患者術(shù)前和術(shù)中要避免使用阿托品,有哮喘患者要避免使用新斯的明。尼卡地平有延長(zhǎng)肌松藥作用時(shí)效的作用,在拔管時(shí)使用要注意有潛在呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)[2]。
11完善麻醉記錄
麻醉記錄單非常重要,一定要如實(shí)詳細(xì)的記錄。例如輸血時(shí)一定要記錄出血量,氣管插管要記錄是否順利,使用光索還是使用喉鏡,氣管導(dǎo)管的型號(hào)、深度等。麻醉記錄單不能憑經(jīng)驗(yàn)超前記錄,例如有一位醫(yī)師在病人還沒拔管時(shí)他在麻醉記錄單上已經(jīng)先將病人的管子拔掉了,但該病人恰恰又因病情不適合拔管而需要送ICU,結(jié)果整個(gè)麻醉記錄單全部作廢重新填寫,浪費(fèi)很多寶貴的時(shí)間。
12其它 在安全教育過程中要強(qiáng)調(diào)工作責(zé)任心,在麻醉過程中嚴(yán)禁擅離職守,嚴(yán)禁看報(bào)看書。每一位麻醉醫(yī)師在工作中都有自己的工作經(jīng)驗(yàn)、特點(diǎn)和習(xí)慣,但要嚴(yán)格的上下級(jí)醫(yī)師關(guān)系,下級(jí)醫(yī)師要尊重上級(jí)醫(yī)師的工作方式,重要的環(huán)節(jié)要請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師,上級(jí)醫(yī)師也要認(rèn)真考慮下級(jí)醫(yī)師提出的合理建議,相互尊重,團(tuán)結(jié)合作,才能將一臺(tái)麻醉上好。
由于注意實(shí)際與條理性,學(xué)生對(duì)麻醉安全有了感性與理性的認(rèn)識(shí),從而能積極與老師配合,共同擔(dān)負(fù)起麻醉安全防范工作,使教條式的麻醉教育變成生動(dòng)的實(shí)例講解,促進(jìn)了麻醉教學(xué)水平的提高。 

參考文獻(xiàn)1周欽海, 錢燕寧,韓傳寶 等. 心功能不全伴嚴(yán)重低血容量患者麻醉處理一例. 臨床麻醉學(xué)雜志 ,2002,18(9):510
2穆婭玲,李軍,張宏.尼卡地平對(duì)維庫溴銨和阿曲庫銨肌松時(shí)效的影響.中華麻醉學(xué)雜志,2000,20(6):341~343